时间的脚步是无声的，它在不经意间流逝，相信大家对即将到来的工作生活满心期待吧！让我们对今后的工作做个计划吧。但是相信很多人都是毫无头绪的状态吧，下面是小编为大家收集的医院医疗质量管理工作计划，希望能够帮助到大家。
目前，广西危重病医学的发展势头良好。然而，各地ICU发展不一，盲目发展ICU，ICU建设不规范化，医疗质量参差不齐，医疗管理混乱等现象较多见。为加强我区危重病医学质量体系建设，促进我区ICU质量规范化，标准化管理，确保我区ICU的医疗质量控制，造福我区人民群众，我中心计划设想如下：
1．按照“医院管理年”活动要求，建立和完善我区重症医学（ICU）医疗安全质量管理的长效机制。在区卫生厅领导下，建立广西重症医学质量控制中心，根据卫生部和区卫生厅颁发的医疗管理规范和质量标准，制定ICU医疗质量控制标准和评估体系。
2．结合广西各地各医院实际情况，逐步建立质量信息体系与资料库，并组织实施ICU质量控制工作。按照《ICU建设与管理评价标准及评分表》对ICU进行定期检查。
3．对全区ICU医疗管理与医疗质量现状信息汇总、评估、分析，定期向区卫生厅报告和提出改进意见与建议。
4．组织我区危重病医学专家委员会为基础的专家组，对中心工作予以专业技术指导。
5．定期组织国家级与区级学习班，推广应用危重病医学新理论、新方法、新技术，提高我区ICU专业人员业务素质。
6．承担区卫生厅根据不同阶段的需求指派委托的医疗质量管理任务。
广西医科大学附属第一医院重症监护中心是在全区具有一流的学术地位、一流质量管理水平、一流医疗、教学与科研质量的专科，相信在区卫生厅的正确领导下，依托广西医科大学附属第一医院雄厚的'技术实力，一定能在较短的时间内完成我区ICU的医疗质量控制体系这一具有特别重要的意义的工作，造福全区广大人民群众。
一、目的：
通过科学的质量管理，建立正常、严谨的工作秩序，确保医疗质量与安全，杜绝医疗事故的发生，促进医院医疗技术水平，管理水平，不断发展。
二、目标：
逐步推行全面质量管理，建立任务明确职责权限相互制约，协调与促进的质量保证体系，使医院的医疗质量管理工作达到法制化、标准化，设施规范化，努力提高工作质量及效率。
通过全面质量管理，使我院医疗质量达到国家二级甲等中医院水平。
三、健全质量管理及考核组织
1、成立院科两级质量管理组织医院设立医疗质量管理委员会，由分管院长负责，医务科、护理部、医疗质控办及主要临床、医技、药剂科室主任组成。负责制定，修改全院的医疗护理、医技、药剂质量管理目标及质量考核标准，制定适合我院的医疗工作制度，诊疗护理技术操作规程，对医疗、护理、教学、科研、病案的质量实行全面管理。负责制定与修改医疗事故防止与处理预案，对医疗缺陷、差错与纠纷进行调查、处理。负责制定、修改医技质量管理奖惩办法，落实奖惩制度。
各临床、医技、药剂科室设立质控小组。由科主任、护士长、质控医、护、技、药师等人组成。负责贯彻执行医疗卫生法律、法规、医疗护理等规章制度及技术操作规章。对科室的医疗质量全面管理。定期逐一检查登记和考核上报。
2、健全质量监督考核体系成立医院医疗质量检查小组，由分管院长担任组长，医务科、护理部主任分别负责医疗组、护理组的监督考核工作。各科室成立医疗质控小组，对本科室的医、护质量随时指导、考核。形成医疗质量管理委员会、医疗质量检查小组、科室医疗质量控制小组质量监督、考核体系。
3、建立病案管理委员会、药事委员会、医院感染管理委员会、输血管理委员会、医疗事故预防及处理委员会。分别负责相关事务和管理工作。
四、健全规章制度：
1、逗硬执行以岗位责任制为中心内容的各项规章制度，认真履行各级各类人员岗位职责，严格执行各种诊疗护理技术操作规程常规。
2、重点对以下关键性制度的执行进行监督检查：
（1）病历书写制度及规范
（2）危急重症抢救制度及首诊责任制
（3）医师负责制及查房制度
（4）术前讨论及手术审批制度
（5）医嘱制度
（6）会诊制度
（7）值班及制度
（8）危重、疑难病例及死亡病例讨论制度
（9）医疗缺陷登记及过失（纠纷）报告制度
（10）传染病登记及报告制度
（11）业务学习制度
（12）查对制度等
3、医技科室要建立标本签收、查对、质量随访、报告双签字及疑难典型病例（理）讨论制度。逐步建立影像、病理、药剂与临床联合讨论制度。
4、健全医院感染管理制度和传染病管理，严格执行消毒隔离制度和无菌操作规程。
五、加强全面质量管理、教育，增强法律意识、质量意识。
1、实行执业资格准入制度，严格按照《医师法》规定的'范围执业。
2、新进人员岗前教育，必须进行医疗卫生法律法规、部门规章制度和诊疗护理规范、常规及医疗质量管理等内容的学习。
3、不定期举行全员质量管理教育，并纳入专业技术人员考试内容。
4、对违反医疗卫生法律法规、规章制度及技术操作规程的人员进行个别强化教育。
5、各科室医疗质控小组应定期组织本科的人员学习卫生法规，规章制度、操作规程及医院有关规定。
6、医疗质量管理委员会定期对各类医务人员进行"三基"、"三严"强化培训，达到人人参与，人人过关。要把"三基"、"三严"的作用贯彻到各项医疗业务活动和质量管理的始终。医护人员人人掌握徒手心、肺复苏技术操作和常用急诊急救设施、设备的使用方法。
7、建立医务人员医疗技术缺陷档案。
六、建立完整的医疗质量管理监测体系。
1、分级管理及考核：
（1）、各级医疗质量管理组织定期检查考核，对医疗、护理、医技、药品、病案、医院感染管理等的质量进行监督检查、考核、评价，提出改进意见及措施。
（2）、职能部门药定期下科室进行质量检查，重点检查医疗卫生法律、法规和规章制度执行情况，上级医师查房指导能力，住院医师"三基"能力和"三严"作风。
（3）、分管院长应组织职能部门和相关科室负责人，进行节假日前检查，突击性检查及夜查房，督促检查质量管理工作。
（4）、院医疗质量检查小组要定期和不定期组织科室交叉检查、考核。
（5）各科室医疗质控小组应每月对本科室医疗质量工作进行自查、总结、上报。
2、职能部门及各临床、医技、药剂科室、质控小组要制定切实可行的质量管理措施及评价方法。要建立健全各种医疗质量记录及登记。对各种质量指标做好登记、收集、统计，定期分析评价。
3、建立质量管理效果评价及双向反馈机制。
（1）、科室医疗质控小组每月自查自评，认真分析讨论，确定应改进的事项及重点，制定改进措施，并每月有医疗质控办上报业务工作月报表和科室当月的质控工作总结。
（2）、医疗质量管理委员会定期向临床医技等科室下发医疗质量管理评价表，进行交叉评价，经职能部门汇总分析，在临床、医技等科室主任联系会上通报。
（3）、医务科、护理部、质控办、信息科、院感办等职能部门应将检查考核结果、医疗质量指标等，分析后提出整改意见，及时向临床、医技等科室质控小组反馈。科室质控小组应根据整改建议制定整改措施，并上报相关职能部门。
（4）、医疗质量管理委员会应定期召开全体会议，评价质量管理措施及效果分析，讨论存在的问题，交流质量管理经验，讨论、制定整改计划及措施。
七、建立医疗质量管理奖励基金。
制订医疗质量管理奖惩办法，奖优罚劣。医疗质量的检查考核的结果与科室、个人的效益工资、职称晋升、年度考核、劳动聘用等挂钩，与干部选拔及任用结合，实行医疗质量单项否决。
医院医疗质量管理是医院管理的核心工作。20xx年质控科要在院领导及医务部主任的领导下，按照二级甲等医院评审细则要求，结合20xx年质控工作的经验对医疗质量进行有效管理，现制定20xx年工作计划如下：
一、健全医疗质量控制体系
医院医疗质量控制体系为医院医疗质量管理委员会、质量管理职能部门、科室质控小组和各级医务人员自我管理的四级管理体系。
（一）医疗质量管理委员会：医院建立健全医疗质量管理委员会，由院长负责，成员由业务副院长、质量控制科、医务科、护理部、门诊及临床、医技、药剂科等相关科室主任组成。
职责：主要是负责制定全院医疗质量控制目标、任务，并建立和不断完善关于医疗质量控制的规章制度和医疗质量考核标准；组织、实施全院医疗质量检查工作。
（二）质量管理职能部门：质控科牵头，组织医务科、护理部、门诊、医院感染科等对各科室质控情况进行及时全面监督管理；定期进行医疗质量的检查评比并提出奖惩意见；并对医疗质量中存在的问题，提出改进要求及整改意见。质控科每周二参加科室早交班，每周三组织业务查房，发布质控报告，提出医疗质量改进的建议并追踪落实;每周一发放学习资料，每月一次“三基”考核。以上结果均与绩效工资挂钩。不定期聘请上级医院高年资、高级职称人员来我院讲课，对我院新进人员进行培训，组织我院业务学习，加强业务培训 ,提高我院整体业务水平。
（三）科室质控小组：各临床、医技科室设立质控小组，由科主任、护士长、质控医师、护士、药师等人组成。科主任是科室医疗质量的第一责任人，负责对质控小组的工作进行指导、监督。
职责：制定切实可行的科室质量管理目标、任务、措施及评价方法，对本科室医疗质量工作进行自查、总结、上报；督促落实各项医疗法规、规章制度，发现医疗安全隐患及时纠正；完善科室质控工作的.记录及登记，
对各种质量指标做好统计、分析、评价；结合本专业特点及技术水平，制定及修订本科室疾病诊疗常规、技术操作规范、急救预案。
（四）个人质量管理：临床医生、护士、医技人员等医务人员是医疗行为的具体操作者，是质量管理的第一道关口，是质量管理的重要保证。
职责：规范执行疾病诊疗常规和各项技术操作规范，认真规范填写各种医疗文书，确保基础质量，环节质量和终末质量，并为此负责。
二、明确职责，切实负责，履行岗位职责及工作制度
让各类人员了解自己的工作内容、范围、义务、权利、权限。将工作职责分发给各类工作人员手中，并组织进行学习，使每个医务人员明白在自己的岗位上必须尽什么样的义务，工作权限是什么，什么时候该请示、汇报等，准确定位, 将责任明确到人。
三、建立、健全并落实各项规章制度
建立、健全各项规章制度，特别是以保证医疗质量、医疗安全的“核心制度”落实，并根据质量管理要求完善落实其他相关制度。
（一）首诊负责制度。
（二）三级医师査房制度。
（三）疑难病例讨论制度。
（四）会诊制度。
（五）危重患者抢救制度。
（六）手术分级管理制度。
（七）术前讨论制度。
（八）死亡病例讨论制度。
（九）分级护理制度。
（十）查对制度。
（十一）病历基本书写规范与病案管理制度。
（十二）交接班制度。
（十三）临床用血审核制度。
（十四）新技术准人及医疗事故责任追究制度。
四、以病历质量为抓手，加强环节质量控制
各级医务人员要做好本职工作，科室质控小组成员要履行职责，切实负起责任，保证病历质量和医疗安全。
五、加强我院医务人员梯队建设
为从根本上提高我院医疗质量，使我院医疗质量得到持续发展，按照我院制订的相关制度，加强“三基三严”培训，加强临床导师制度的督察落实，加强我院医务人员的继续教育和规范化培训。
六、建立、健全考核体系
根据医院实际，医院医疗质量管理委员会将对全院医疗质量负责；医务部对医疗质量进行检查、考核；质控科对医疗质量的环节质量和终末质量进行检查、考核；对考核结果和科室的绩效工资挂钩进行奖罚。
以上任务艰巨，工作量大，不是通过某个人的努力所能完成，在新的一年里，质控科希望得到院级领导的大力支持，得到临床各科室主任及全体医务人员的积极配合，通过医务科全体同仁的齐心协力，质控科工作更上一个新的台阶。
一、需要改进的内容
(一)医疗制度、医疗技术
1、重点抓好医疗核心制度的落实：首诊负责制度、三级医师查房制度、疑难危重病例、讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、分级护理制度、死亡病例讨论制度、交接班制度、病历书写规范、查对制度、抗菌药物分级管理制度、知情同意谈话制度等。
2、加强医疗质量关键环节的管理。
3、加强全员质量和安全教育，牢固树立质量和安全意识，提高全员质量管理与改进的意识和参与能力，严格执行医疗技术操作规范和常规。
4、加强全员培训，医务人员“基础理论、基本知识、基本技能”必须人人达标。
(二)病历书写
1、《病历书写规范》的再学习和再领会，《住院病历质量检查评分表》讲解和学习;
2、病历书写中的及时性和完整性，字迹的清楚性;
3、体检的全面性和准确性;
4、上级医生查房的及时性和记录内容的规范性;
5、日常病程记录的及时性和完整性(包括上级医生的医疗指示，疑难危重病人的讨论记录，危重抢救病人的抢救记录，重要化验、特殊检查和病理结果的记录和分析，会诊记录、死亡记录和死亡讨论记录等);
6、治疗知情同意记录的规范性(包括住院病人72小时内知情同意谈话记录，特殊检查、治疗的知情同意谈话记录，医保患者自费药品和器械知情同意谈话记录等);
7、治疗的合理性(特别是抗精神病药及抗生素的使用、更改、停用有无记录和药物的不良反应有无报告和记录，处方〈包括精神、麻醉处方〉的合格率等);
8、归档病历是否及时上交，项目是否完整;
(三)护理及医院感染管理
1、各班职责落实情况;
2、基础护理符合率及并发症发生率;
3、专科护理到位情况;
4、病房管理情况：是否安静、整洁、舒适、安全;
5、护理文书书写的规范性;
6、急救药品、器械的管理;
7、医院感染突发事件应急处理能力;
8、医院感染散发病历报告落实情况;
9、清洁、消毒、灭菌执行情况;
10、手卫生与自身防护落实;
11、抗菌药物合理使用;
12、一次性无菌物品是否按规范使用;
13、多重耐药菌的'预防与控制;
14、医疗废物的管理;
15、加强医院感染预防与控制的各项工作。
二、改进措施
1、严格遵守医疗卫生管理的法律、法规、规章、诊疗操作规范和常规，加强对科室的质量管理、检查、评价、监督。
2、科室实施全程质量管理，重视基础质量，加强环节质量，保证终末质量。树立全员质量和安全意识，加强医疗质量的关键环节管理和监督，关键环节包括疑难危重抢救病人的管理，严重药物不良反应的管理，病历书写中的及时性和完整性的管理，治疗知情同意记录的规范性的管理，医院感染的管理，治疗的合理性等
3、认真执行医疗质量和医疗安全的核心制度，建立病历环节质量的监控、评价、反馈，每本病历均由住院医师、副主任医师、科主任三级进行质控，每周科室医疗质量管理小组进行质量检查一次，每月科室医疗质量管理小组对科室医疗质量情况进行一次全面的分析、评估，半年总结一次，检查处理情况及时进行通报。
4、每月组织进行“三基”培训，每季度组织技能操作考核。
5、加强《病历书写规范》和《医疗事故处理办法》的学习和领会，严格按规定及时、准确、完整书写医疗文书。科主任为科室医疗质量第一责任人，并确定住院医师、副主任医师、科主任负责对科室病历归档前进行三级质量检查，查出缺陷及时反馈及改正。
6、提高科室业务学习的质量，保证业务学习的数量。每月进行业务学习一次，疑难病例讨论两次。
新的一年即开始之际，在医院领导的重视之下，成立了医院医疗质量控制办公室。在新的一年里我们将以迎接“二甲复审”为契机，深入开展“以病人为中心，以提高医疗服务质量为主题，加强医院管理，改善服务态度，规范医疗行为，狠抓各项医疗工作的落实，提高医疗质量，确保医疗安全。为提高医疗质量，为广大患者提供安全、优质、高效的医疗服务，质控办拟20xx年工作计划如下：
1、把医疗质量放在首位，建立医疗质量的监控制度，加强各种医疗制度的落实，实行医疗质量管理责任追究制，实施全程医疗质量管理与持续改进，保障医疗安全。深入开展医疗行为质控活动，健全医疗核心制度，建立科学管理长效机制。建立并完善医院医疗质量、护理质量、医院感染、药事、输血、病案质量等检查考核机制，建立医院质量控制委员会、科室质控小组和各级医务人员自我质控的三级质量控制体系，致力于医疗质量监控和考评，督促各项医疗制度、诊疗常规、技术操作规程的落实，进行全程医疗质量监控，进一步完善单病种质量控制，不断提高医疗质量，为广大患者提供安全、优质、高效的医疗服务，杜绝医疗事故发生。
2、抓好医疗安全教育及相关法律法规学习培训，依法执业，规范行医，严格执行人员准入制度及技术准入制度，确保医疗安全。
3、以“河北省病历书写规范”为标准，规范病案的书写，不断提高病历的书写质量，争取病历优良率达95％，消灭不合格病历。督促三级医师查房制度、会诊制度、首诊负责制等各项医疗制度的落实，加强医疗环节质量监控，继续完善各科质量控制量化指标管理，使医疗质量管理规范化、科学化。
4、加强对临床科室的规范用药的监管，注重抗菌药物的合理应用。每月定期对处方或病历进行抽查，着重对病历的抗菌药物的应用进行典型评价，指出不合理应用的原因，以此来督促临床医师改进和提高抗菌药物的合理应用。
5、加强医院感染的管理。经常和院感科一起下科室，关注医院感染的各个环节，及时反馈各种隐患。
6、加强对急重症病例的医疗行为监控，提高急救应急能力，提高急危重症患者抢救成功率及医疗行为安全性。
7、加强临床实验室室内质控和室内质控评价，提高临检质量。
8、严格执行卫生部制定的临床用血规范，合理用血，保证血液安全，杜绝非法自采自供血液。
9、认真学习《河北省中医医院等级评审标准与评价细则（二级综合医院）》的内容并逐条认真落实，寻找不足，并与改进。
10、不断学习质控新技术、新方法，加强对单病种质量控制、临床路径工作的检查与持续改进。
一、指导思想
坚持依法执业、科学发展、以人为本的观念，全心全意为患者服务，患者的满意就是我们永远的追求为服务宗旨。以护理人员三基三严培训、护理质量管理，把我院护理队伍建设成一支服务素质高、业务能力强、团结协作精神好、深受患者欢迎的护理团队。
二、工作目标
1、工作质量指标：
①器械消毒合格率100%
②抢救器械完好率100%
③基础护理合格率≥90%
④整体护理开展≥90%
⑤危重患者护理合格率≥90%
⑥护理技术操作合格率≥95%
⑦年褥疮发生数≤1%
⑧护理文件书写合格率≥95%
⑨护理事故0
⑩卫生管理：病室走廊干净、整洁，玻璃明亮，厕所无异味。
2、护理服务：
①患者对护理人员满意度≥95%
②被服管理：实行护理员专人管理，被服干净无破损，及时更换。
三、工作任务
1、把改善服务态度、提倡主动微笑服务做为护理工作重要内容之一，抓紧抓好。
2、继续抓好护理工作质量与持续改进，把好环节质量关，严格执行“三查、八对、一注意”，把细节管理作为20xx年护理质量管理重点内容之一，认真落实各项规章制度，严格技术操作规程，强化护理人员安全意识，杜绝护理事故发生，把护理差错降低到最低程度。
①严格执行长巡查制度，每周巡查，发现问题及时解决。
②科内每月组织业务学习、护理查房、质量考评一次，对存在问题，召开质量分析会，查找原因，及时解决。
3、强化护理人员的`素质以及基本技能训练。
①加强长技能培训，使长对25项技术操作熟练掌握，以点带面，带动全科同志，重点科室按照护理部安排组织科室人员进行技术操作培训，使她们熟练掌握本科室常用技术操作技能，努力做好科室工作，具体内容详见业务学习培训计划。
②长组织科内人员进行技能培训并考核。
4、加强安全管理
①危重病人管理：特护病人要设立专护，制定护理计划并实施；一级护理病人要记特护记录单，病情危重者制定护理计划，每班记录病情；二级护理每周记录2-3次。
②压疮管理：对长期卧床病人，要定期翻身、按摩，采取相应措施预防压疮的发生。
③防止跌伤：对行动不便的病人，协助患者进行各种医技检查，烦躁不安者，加床档并留陪人，采取保护性措施，防止跌伤。
④每月上报差错一次，并组织分析讨论，制定改进措施。
5、加强消毒灭菌工作，防止院内感染。
根据卫生部新版《病历书写基本规范》以及《电子病历基本规范》的规定，按照《三级精神病医院评审标准》要求，认真开展病案质控的管理工作，20xx年的工作重点是本着加强指导，共同学习，共同提高的工作目标，全面规范我院医务人员病历书写行为，提高病历书写质量，逐步提高医疗质量管理。具体计划如下：
一、组织各病区医师对《病历书写基本规范》、《医嘱书写规范》、《辅助检查申请单书写规范》《处方书写规范》及《病历评分标准》进行学习，组织全体医师进行相关规范和标准的知识竞赛。
二、突出质控科的指导、检查、考核、评价和监督职能。使整个医疗过程成为一个不断检查、不断反馈、不断调整、不断规范的过程，从整体上加强和推进病历书写的规范化、法制化和标准化；拟每个月采取各种形式进行病历文书的专项检查，组织各级质控人员实行交叉检查，以相互学习，相互促进，共同提高。
三、配合卫生部“医疗质量万里行”“三好一满意”、“抗生素使用专项治理活动”等检查活动，在对医疗文书质量、核心医疗制度在病历中的体现等方面进行督查、指导、反馈、评价。
四、将病历质量检查工作前移，加强运行病历的实时监控与管理。对重点科室、部门实行提前介入，重点监控如门诊病历、辅助检查申请单、知情同意告知书、死亡患者病历、疑难危重患者病历等医疗文书，防范和减少因病历书写欠缺而带来的医疗安全隐患。通过检查进一步加强对临床诊病历质量的督查指导。
五、提高各级质控成员自身的业务素质建设，采取业务培训、召开专题讨论会议及外出学习参观等多种形式，加强有关病历书写规范与相关法律法规、核心医疗制度的培训。提高病历质量管理和指导水平。
六、质控科每月根据检查结果，对临床科室的病历质量及存在问题，整改措施进行分析、总结、反馈和处罚，并上报业务院长。每季度对病历质量方面的突出问题进行病历点评活动，按照医院安排进行病历评比活动，提高医务人员的病历书写水平和工作积极性。
七、加强与信息科的合作，提高质控管理工作的信息化水平，加强与兄弟医院质控科及相关行政部门之间的沟通与交流，向上级医院学习，以进一步提高质控科的管理能力。
患者安全是全球关注的重要问题，提高医疗安全必须关注系统改进，为了可能地通过合格的员工利用正确的方法为合适的患者提供及时、安全、有效的服务，建立一个更安全的医疗系统，促使全院医疗质量持续改进，按照质控办三年规划及质控办岗位职责，结合20xx年质控工作的经验，现制定20xx年工作计划如下：
1、在思想认识及行动上始终保持和院党委高度一致，在院长和医院质量管理委员会的领导和医院信息化的技术支持下，制定前瞻性质量改进计划，关注医院各层面质量检测数据收集，并将分析结论反馈到相应部门。
2、医生是引领质量改进的主题，配合医务科从医生工作质量抓起，带动全院员工参与，实现全员、全程、全部的全面质量管理工作。
3、建立全院不良事件及意外事件管理监测工作，进行根源分析后反馈到相应部门，指导下步质量改进工作。
4、每月收集、整合、查实、汇总、上报、反编辑各层面质控情况，根据考核情况编写《信息通报》报送医院质量管理委员会审核后发送全院，每月一期，达到反馈各层面质控信息、报道记录医院本月重大活动、宣传各科新项目新技术新理念的目的。
5、每季度召开一次质量分析质询会，由二级质控的各质量考核组对所考核内容、存在问题、整改落实情况向院领导及相关科室进行汇报；对其中存在的主要问题、一些影响医疗质量的关键环节和不安全因素进行分析，提出改进意见，防患于未然；对本季度发生的医疗、护理纠纷、缺陷，进行讨论、分析、评价，提出整改措施；院长对同一问题连续三次整改未改进的科室负责人或当事人进行质询，同时表扬奖励好的，批评处罚差的。
6、用“请进来、走出去”的方式，每年组织1——2次质量管理教育培训活动，进行质量改进和安全理念的职业化培训，从而引导全员的临床警讯与风险防范意识，强化质量和安全意识。
7、严格按照豫卫医（20xx）xx号文件《xx省病历书写基本规范实施细则（试行）》和xx卫医（20xx）xx号文件《xx省医疗机构表格式护理文书书写规范（试行）》的通知要求，每月对全院归档病历进行逐一审查，对病历中的及时性、合理检查、合理用药、临床用血、病情告知、医嘱规范及护理文书记录，尤其是临场路径和抗菌药物的合理使用等重点环节加大质量管理，并将存在问题向医务科、护理部及相应科室进行实时反馈和定期反馈。
8、每月收集、审核、计算各临床科室及行政后勤财务人员的'综合目标考核得分报院长审定后送财务科，作为发放绩效工资的依据。
9、完成医院交办的各项临时工作任务，负责配合、协调职能部门对各科室的考评工作。
在20xx年的工作中，质控办全体成员将坚持做艰苦的工作，有正确的方法，少说空话，做好数据的收集、分析、使用，提供在结构、流程和结果方面的可比性资料，发现质量改进机会，为优化医院系统改进，保障医院医疗安全，提升医院服务品质而不懈努力！
为进一步适应医疗市场形势，围绕医院的发展规划，本着“以病人为中心”，以“服务、质量、安全”为工作重点的服务理念，创新治理方式，不断提升急危重病人救治水平，提高社会满意度，并为ICU医生创造轻松和谐的工作、学习环境，制定新的一年工作计划如下：
一、加强医疗质量关键环节的管理：
（1）诊疗方案的讨论与制定，有效加强常见病、危重病及疑难病的相关理论知识学习；
（2）院内感染监控
（3）抗菌药物及胃肠外营养的合理应用；
（4）为病人提供非医疗技术方面的服务制度,如病人的诊疗知情同意权得到保障、为清醒的病人提供心理方面的护理服务、非清醒患者的隐私得到尊重、主动告知患者及其家属诊疗计划，实施高危操作应获得患者及其家属签字同意、告知患者及其家属拒绝复苏和放弃或停止维持生命治疗的权利和应承担的责任、及时向患者家属告知患者确切病情，并给予他们支持和安慰，适时提供接近患者的机会等。
二、改进学习方法，定期选择在院的一个病种及时进行相关理论知识和医疗常规处置的学习，有效提高医疗的内涵质量。
科内每季度分组集中床边操练各种ICU常规操作技术一次，做到人人熟悉各种抢救及监测仪器的使用与维护，并能熟练进行各种抢救。
三、强化医疗安全意识，加强全员安全教育。
坚持现行的制度，定期利用晨会组织学习、提问职责制度，并予以安全警示。制定职责制度、应急预案学习和考核计划，每季度进行考核一次，强化ICU的“慎独”精神，科主任以身作则加强思想品德及职业道德教育。
四、学习和引进实用的新技术、新项目。
20xx年，我科计划开展的新项目有快速血气分析、有创动脉血压监测、俯卧位机械通气、完全胃肠外营养、间歇声门下吸引的'普及等，我们将会认真学习操作要领，加强对各小组成员的再培训和操练，做好传帮带，在保证医疗人员充足的情况下选派1-2名医生前往上级医院进行进修深造。
五、其他方面。
1、配合医院的整体工作，认真完成各项指令性工作任务。
2、认真做好ICU医院感染目标性监测工作，降低医院感染发生率。
3、提高多向性沟通与协调能力，处理好与相关科室人员的关系。
我们相信只要努力、务实执行以上计划，我们在20xx年中的工作中一定能取得好的成绩。
为加强医疗质量控制体系建设，促进医疗质量规范化、标准化管理，建立和完善我省医疗安全质量控制长效机制，提高医疗质量，保障人民群众身体健康，分期建设省级医疗质量控制中心（下称"质控中心"），制定本计划。
一、工作目标
按照卫生部、国家中医药管理局"以病人为中心，以提高医疗质量为主题"的医院管理年活动要求，加强医疗质量管理，健全医疗质量控制体系，保证医疗安全，提高医疗质量，保障人民身体健康。
二、工作职责与职能设置
（一）省卫生厅全面负责省医疗质量控制工作，统筹协调全省医疗质量控制活动；广东省医院协会受省卫生厅委托，承担日常管理工作。
省卫生厅负责质控中心的规划、协调和管理，组织质控中心拟订专业性医疗质量控制标准，建立评价体系和质量信息体系，统筹协调质控中心的质控活动。
省卫生厅加强对全省三级医院的医疗质量控制，重点是省、部属医院；各市按照全省医疗质量要求，参照省级医疗质量控制中心建设实施办法，结合当地实际，组织实施本辖区的医疗质量控制工作。
广东省医院协会受省卫生厅委托，受理申报材料，收集、汇总质控信息，分析全省医疗质量控制工作状况，提出改进意见和建议。
（二）根据医疗质量管理的需要，按不同专业分科或专业技术设置专科质控中心，省卫生厅根据我省医疗质量控制工作进展情况，不定期公布计划建设的专科或专业质控中心名称。
（三）质控中心挂靠单位条件：
1、质控中心原则上挂靠在省属、部属三级医疗机构，受省卫生厅委托，负责本专业的医疗质量控制工作，并设立由全省若干名专家组成的专家组，对质控工作实施专业技术指导；
2、质控中心所挂靠的医疗机构，其相关专业水平应处于全国或全省地位，具有良好的政治素质、业务素质和管理水平；
3、挂靠的医疗机构应为质控中心提供开展工作所需的办公场所、设备及必要的专职或兼职人员等支持；
（四）专业质控中心在省卫生厅的`组织领导下，履行下列职责：
1、根据全省本专业质量管理的现状和质控要求拟订本专业质控规划，并根据规划对各级医疗机构进行专业性业务指导；
2、根据卫生部和省卫生厅颁发的医疗管理规范和医疗质量标准，制订本专业的医疗质量控制标准、技术规范；
3、负责制定全省本专业的质量评价体系和考核方案，组织对各级医疗机构的专业质量控制督查和质量评价；负责相关专业特殊医疗技术准入评估工作；
4、对全省本专业医疗质量现状进行分析、研究，并定期向省卫生厅报告，提出改进质量的意见和建议；
5、组织对相关专业人员的技术培训，组织学术交流，推广本专业的新理论、新技术、新方法；不断提高专业队伍素质；
6、建立相关专业的信息资料数据库，加强有关专业的信息收集、整理与分析；
7、充分发挥本专业专家的技术指导作用；
8、承担省卫生厅委托的其他医疗质量管理任务。
（五）质控中心设主任1人，副主任2—3人，秘书1—2人；质控中心设专家组，成员7—10人，专职、兼职均可，质控中心专家组成员包括医院管理和临床医学专家，原则上由相关专业的国家、省级学会（分会/组）的委员组成。
（六）质控中心实行主任负责制，组织架构由省卫生厅确认。
三、质控中心申请与确认
根据全省医疗质量控制中心建设规划与年度公布专项建设计划，符合条件单位可向省卫生行政部门申请。申请单位必须提交以下材料：
（一）《广东省医疗质量控制中心建设申请表》；
（二）可行性报告，内容包括单位基本情况、专业优势、工作设想；
（三）相关技术资料，科技项目、成果、专利及重要论文，学术/技术带头人、技术骨干在学术团体任职聘书等复印件；
20xx年悄然过去，回顾过去的一年里，在医院领导的关心和大力支持下，血液透析部顺利完成了升级改造，确保了业务量的增长和医疗服务质量安全，取得了巨大的进步。20xx年是医院发展的开局之年，是血液透析部发展的新契机。在新年来临之际，为了更好地开展血液透析工作，确保医疗服务质量安全，我们总结经验，展望未来，制定了20xx年的`质控工作计划。
一、质控目标
确保血液透析工作按照血液净化标准操作规程开展，确保治疗质量，确保患者生命安全，在此基础上，确保科室业务不断发展。
二、质控措施
1.建立20xx年度质控小组。
2.整理制定各项工作标准和流程并监督其落实情况，及时反馈整改。
3.加强应急及急救能力训练及突发事件处理能力训练。每月有培训，每季度有演练。争取做到人人参与。
4.加强业务学习，做到技术操作规范化，基础理论考核常规化。科内每月组织一次业务学习。每半年进行一次理论考核。
5.加强专科查房，提高下级医师分析问题、解决问题的能力。
6．严格执行院感防控规范。加强医务人员手卫生的监控，防范医源性感染。对一般病人常规定期监测乙肝、丙肝、梅毒及艾滋病等传染病指标，对高危人群、重点人群加强监测，严防院感的发生和传播。严格按照血液净化标准操作规程进行内毒素和细菌污染物的监测，发现问题及时上报院感科。加强医疗垃圾废物的管理。
7.每周至少和血液透析工程师沟通一次，了解透析机械的运行情况和透析用水安全方面存在的问题，杜绝医疗安全隐患。
8.每周至少和护士长沟通一次，了解护理工作、血管通路、清洁消毒方面存在的问题，改进护理质量。
9.每月召开一次医疗差错、事故分析讨论会，防范相同或相似事件的再次发生。
10.每季度进行一次患者满意度调查，对病人反映的问题，要及时给予答复和解决。
11.严格执行医疗不良事件报告制度，及时制止不良事件并建立长效防范的机制。
12.定期检查医师工作情况，发现工作缺陷，立即整改，重大问题及时上报。
13.年度内个人出现3次以上差错，科室管理小组对其进行当面警告和经济处罚。
14.对质控成员定期进行质量管理知识培训。
15.质控小组确定每周检查重点，质控小组对检查结果进行汇总。
16.科主任对汇总结果进行讲评。
总之，20xx年血液透析部将紧紧地团结在院领导的周围，围绕医院建设的中心工作，严格执行各项工作标准，确保医疗服务质量安全，争当医院创先争优排头兵，为医院的发展尽心尽力。